结石的管理：月夜50年！

“在循环系统妇产科中都，从事病变病诊治的，莫过于是永远上讲到的医生。他们可以在病患尿病变患儿时表现得极其自信、他们可以应主要用途用品，获取有罪的病变，钟爱地向他的产妇展示取走有的病变，当然还可以收取极更少的费用，并且着急，并不多有产妇或医生似乎会挑战或质疑他们的研究成果——毕竟，这不是占星家所知道：“我不似乎会去想到小块取石的工作，但似乎会让专业人士人士来想到这件事“。直到现在这些医生就是占星家所知道的专业人士人士，他们很钟爱，历史上能有几位外科医生大家不是从小块取石始呢?

直到现在每次循环系统科似乎联席会议都没有人了从前的那种祈雨的活动了，这却说不有趣吗？“向……尿病变前奏 - 诚心他们的确诊缘故无论如何不似乎会被见到？”。这是1970 年发表在新西兰医学杂志上的 K. Taguchi 的这段引文，还是希望大家有机似乎会去读，那；还有还是构成着很多想到医生的道理。

尿石症是，也并将暂时是循环系统科医生在检验和上都都的最日常工作。因为这与循环系统学应用领域的短时间发展来得，在解剖生理学和激素应用领域的进展——无需对病变的病机有过多期待——多于病变是柔性的。

即便如此，自1970年以来，循环系统系病变的病患在许多方面发生了较大变转化。直到现在最基本的事实是病变的病患现在进入了泌尿系统病患，并不多再并不需要切石者了。当然，泌尿系统时代并没有人排斥病变的病因数据归纳以及病变的极端病患和卫生保健复发。

本文跨越了从 1970 20世纪开始的泌尿系统病患到以前综合 病患的短时间发展曲新线，同时还借助病变转变成和卫生保健的曾就的疑问。有数据归纳者知道 “......病变转变成的缘故无论如何不似乎会被推测” ， 从专业人士出发点来看，这也许是可以理解的诚心望。然而，你还需也许达尔文的一句话：“幸存原地的不是最粗壮的特有种，也不是最聪明的特有种，它是最有似乎适不宜变转化的特有种。”让我们希望循环系统妇产科属于人工智能特有种。未有来，即使病变复发率下降，循环系统外科医生仍有很多工作要想到。

一、循环系统病变全站短时间性动手心法

病变的全站动手心法是最今天的外科医生技产业心法之一，如上述占星家的引述所示。50 年前几乎没有人任何泌尿系统动手心法，这里充其量只能提到应主要用途蔡司吊带或“盲篮”的步骤。病变的全站动手心法，是那个时代妇产科的启蒙动手心法，胃病变大肠病变的小块石取石是经典作品动手心法。尽管全站取石动手心法自古希腊以来就有，但随着年轮进展，70 20世纪的全站取石心法已到高峰。无论是大肠小管的动手心法入路，还是胃动手心法的最佳入路，如何取取走有又大、又完整的病变，则是那个时代循环系统妇产科的期望。以前机器人动手心法，无非是全站动手心法的典雅转身，并无可赞之处，并不需要感谢的仅是科技产业的短时间发展。操纵机器人的医生本身就似乎带进机器的一一小，却更少了妇产科的灵魂。

历史上，在有关大肠小块小块取石的正向方面曾有很长一段时间争论不休， 那时，有3 种主要有所不同的动手心法步骤正因如此对手。亚裔更喜欢在 Brödel 新线背侧顺利完成大的纵向“非萎缩短时间性”大肠小块心法。动手心法是在大肠脏缺血状态下顺利完成。另外，两个动手心法步骤是在欧洲，其中都之一是根据 Wickham 促请步骤，可以多次径向大肠小块心法。该技心法通过心法中都都卜勒医学影像对血管聚焦和医学影像病变聚焦顺利完成了改进型（ 绘出 1）。根据 Gil-Vernet 的知道法，另一种动手心法步骤，即为基础的大肠盂小块心法，试绘出完全避免复杂的实质切口，而是与放射状大肠小块心法辅以。在 1994 年所有 3 种全站技心法的无石率皆优于 PCNL 或 PCNL + ESWL，后者在 2004 年也未有达到全站技心法的无石率。日后为彻底解决泌尿系统动手心法残石的疑问，则引进了一个自我倾诉的心法语“检验无关紧要的残石”（CIRF），然而，起初全站动手心法的边缘化戏仿认为这是无稽之谈。以前似乎，无内涵残石，全然无内涵，而且有很大的解剖疑问。无内涵残石，仅能详述现今循环系统妇产科的懦弱，从而精神倾诉。

绘出 1 医学影像引导下的大肠小块心法

二、成像

放射科是循环系统科不可或缺的一一小，循环系统科医生也不宜是专业人士放射科医生，X 射新线成像在尿石症的检验和病患中都起着至关极其重要的主导作用。在检验方面，几十年来，有别于成像、大肠/喉部平片和十二指肠短时间性尿路造影 (AUG) 与侵入短时间性长周期小管造影心法一样极其重要。然而，自世上末日以来，计算机断层扫描 (CT) 与 AUG 来得有着许多占优已被更多的人所接受，例如无论大肠系统或造影剂给药的适不宜症如何，都能短时间内实施，以及可以顺利完成病变的密度计算和其他解剖的检测。在选择病患步骤时，Hounsfield 单位 (HU) 的确定尤其极其重要。HU> 1,000 时，病变通常不再对排泄核爆炸砾石心法 (ESWL) 产生反不宜，这就并不需要顺利完成循环系统外科医生动手心法的缘故。 另一方面，<500 的低值，以及 pH 值 <5.5，似乎是尿酸病变 ，有利于给予转化学溶解心法。CT 检验中都，有一个长期不存在的批评点，即较高的辐射暴露，然而这可以通过十分相似的低剂量方案来彻底解决。 以前，EAU 和 DGU 手册举荐应主要用途 CT 顺利完成尿石症的初步检验。然而，CT有一个极其的缺点是缺乏大肠盂大肠盏系统和小管的解剖短时间性的特征。如果您查看 DGU 和 EAU 手册，那么这里显然并不需要在动手心法制裁以前，CT需 应主要用途造影剂。这个疑问往往被忽视，有时顺利完成 AUG，有时顺利完成对比 CT，有时在制裁前立即顺利完成长周期小管大肠盂造影。如今 CT 在循环系统外科医生中都的极其重要短时间性很高，双能 CT 等实质性短时间发展，可以正确识别病变的化学物质，但它们能识别病巨大变化学物质的种类始终有限]。锥形束 CT有利于循环系统介入放射学和血管学的动手心法，并将其主要用途病变制裁，主要是经皮大肠透动手心法 (PCNL)。未有来几年，可以期待循环系统影像学的实质性的短时间发展。

三、经皮大肠透取石心法

Rupel 和 Brown 于 1941 年通过在此之后动手心法创建的大肠造瘘道改除了印第安纳波利斯的一枚病变。1976 年，放射科医生 Fernström 详细描述了在经皮大肠造瘘心法后，通过放射学引导，取走有大肠病变。然而，动手心法仅限于很小的病变 。Alken 等人详细描述了内窥透下去除病变的步骤，这种步骤不需考虑病变的一般来知道与右边。随着医学影像砾石心法等十分相似徒手的短时间发展（ 绘出 2），经皮大肠透取石心法 (PNL) 迅速引入了在此之后不存在的全站取石心法的国际标准 [18-20]。

绘出 2 根据 Alken 的金属伸缩探条。

然而，PCNL 作为介入短时间性病患病变的除此以外步骤的应运而生是年中的。近二十年排泄核爆炸砾石心法 (ESWL) 和日后的小管大肠透检验 (URS) 的引进将PCNL推回到姐弟的右边。 绘出 3 揭示了科隆循环系统外科医生大学诊所直到 1987 年病变病患的短时间发展历程。

PCNL在近期十年又激起，在一些南部PCNL制裁的频谱在短时间增大。缘故一方面是 ESWL 和 URS 的放宽现在趋于更加广为人知，但另一方面，PCNL所用机械设备的改进型。多于在欧洲这里主要是微型转化的大肠透。在 1980 20世纪初的美国，顺利完成了 38 - 40 Charrière (Ch.) 的经皮入路，尤其是因为砾石系统不充实，并不需要取走有完整的病变 ，因此，并不需要的地下通道也更大。由于kationsrate、Smith 和 Amplatz 开发计划了 30 Ch外角质层，以前仍在欧美国家南部应主要用途 。此后的大一小工作都涉及缩小地下通道一般来知道以减更少死亡率（ 绘出 4）。

绘出 4 PCNL 的微型转化（举例来知道：J. Desai，孟加拉）。

2001 年，Lahme 首次详细描述了新开发计划的 20 Ch. Shaft 角质层在中都的应主要用途，当年很小的PCNL系统仅主要用途学龄前，主要用途非预期目的 的动手心法。Mini-PCNL 一辞汇诞生于此，但早已有取得尤其定义。应主要用途 MIP、Ultra-Mini-PCNL、Micro-PCNL 或 PCNL 打算取得检验医生的受到重视。原则上，由于并不需要应当的广泛崩解，地下通道角质层的减小似乎会导致动手心法时间的增大。因此，小型转化系统是一种主要用途中都等宽度（10-25 毫米）病变的病患步骤。迄今，只有更少数数据归纳只能揭示微型PCNL有较少的败血症致死率，例如较少的输血率，正如近期的一项荟萃归纳所揭示的那样 。除了徒手的小型转化之外，从前 20 年来的一个主要短时间发展是对俯卧位的质疑（ 绘出 5）。在南欧和南美洲，但近期也在亚洲，PCNL 以仰卧位应主要用途取得受到重视。大多数这些制裁安全措施不是在平卧位顺利完成，而是在斜面抬升的为基础截石位 。该右边的主要优点是同时长周期经皮入路的似乎短时间性（内窥透共同大肠内动手心法；ECIRS（ 绘出 6）。许多循环系统科医生将这种入路用作国际标准，还可以利用内窥透操控大肠脏的穿刺 [33]。ECIRS 给予了新奇的步骤，尤其是对于艰难的病变，但带进国际标准不宜用其实没有人应当 ， 同样需从农业出发点来看（例如 并不需要2名妇产科）。

▶ 绘出 5 PCNL 的平俯卧位（举例来知道：A. Hoznek，法国巴黎）。

绘出6 经皮长周期内窥透取石动手心法的为基础截石右边（ECIRS；举例来知道：A. Hoznek，法国巴黎）。

四、排泄核爆炸砾石心法

ESWL——可谓1980 20世纪后期世上上最廉价的浴缸，但它的的推出有彻底扭曲了病变疗法。几十年来，ESWL 多年来是小病变病患的除此以外步骤。砾石机经过多年的短时间发展，变换为“干式”交互主导作用和实质性的技心法修改使医生和患儿的不宜用更容易。然而，这其实多于一小是以付出代价有效短时间性为代价的( 绘出 7)。极好的交互主导作用是减少清石率的极其重要考量。

绘出 7 新型砾石机的有效短时间性下降？

由于 ESWL 的局限短时间性，以及其他腔透的实质性短时间发展，导致 ESWL 几乎在世上各地都夺去了作为除此以外程序的地位。但是，通过 URS 和 PCNL 令人印象深刻印象的实质性短时间发展来推论这一点确实太容易了。ESWL 直到现在的最大的疑问，则不不思进取，科技产业短时间发展如此之快，许多先进技心法，完全可视到砾石机上。ESWL近来创造了什么样的创新？，其实并不多，全面性是放在操作短时间性和患儿内部空间上，但多于在病患结果上并没有人特别的有所改善。不幸的是，直到现在在 ESWL 的苏利南德国，在这方面几乎没有人任何科学数据归纳了。 ESWL并不需要努力的应用领域实在了：自动对焦、只能的交互主导作用、只能的操控短时间性。数据归纳知道明了，多达 40% 的核爆炸根本不击中都病变。如果在这方面没有人取得任何进展，那么 ESWL 将不再以 病变病患步骤而不存在。这将是极其令人遗憾的，因为腔透去除病变的步骤打算不断变革与短时间发展，而且不断有着创新短时间性。

五、小管透

URS 却是是从前 50 年泌尿系统病变疗法竞争对手中都的赢家，它是继 PCNL 和 ESWL 最后，现有最成熟的检验动手心法步骤。Hugh Young 早在 1912 年就顺利完成了小管透检验，但应主要用途的是儿科胃透。然而，由于技心法似乎短时间性有限，在同轴电缆、和只能的UV再度面世以前，多年来多年来没有人相关的实质性短时间发展。这再度导致 Pérez-Castro 通过框架扩展学龄前胃透的应主要用途（ 绘出 8），开发计划出有了真正的小管透。应主要用途 50 厘米长的钢制徒手，可经尿道访问大肠脏。第一个小管透的周径 较长10-16 F。但是，通过用玻璃纤维代替玻璃灯丝件，可以减小其宽度。 对于 <10F 的小管透，“半钢制”一辞汇是由于在放宽范围内似乎有着的灵活短时间性而创建。自 1990 20世纪来，URS 作为小管病变的除此以外步骤趋于更流行。然而，弹道砾石系统的应主要用途有一个缺点，即病变碎片往往被冲入大肠脏，应主要用途硬质内窥透不只能接触到它们。因此钢制 URS 主要主要用途远端小管病变。日后由于等离子砾石机不宜用，才减更少了砾石过程中都对病变的推动力。

绘出 8 根据 Pérez-Castro 另设的第一个 URS

Marshall 在 1964 年详细描述了第一支 URS软透，这是第一次可以通过内窥透到达大肠盏的报告。1983 年开发计划出有而今内涵上的第一个带有可伸展尖端的小管软透。以前，液电砾石心法 (EHL) 主要用途水解病变，但它往往导致对组织的烧伤 。等离子使得URS 取得蓬勃发展以及实质性短时间发展。从 EHL 过渡到钕：YAG 灯丝，然后是铥：YAG 灯丝，直到现在是金国际标准，使泌尿系统、有效的砾石心法带进似乎。

新奇的是直到近期几年，在评量各种等离子参数（如光能、频谱或正弦波一般来知道）及其对病变的影响方面才有了相不宜的数据归纳结果。可以推论，有着高光能和较少频谱 (1.8 J / 6 - 8 Hz) 的另设极端于撕裂，而较少光能和高频 (0.6 J /> 20 Hz) 似乎会导致石头“粉尘转化”转化。通过扭曲正弦波一般来知道可以实质性强调这些影响 。然而，只有通过实质性开发计划出有新铥灯丝才能解决问题这种另设。目前打算兴奋地等待有关应主要用途新开发计划的正弦波高频氰化等离子主要用途砾石的第一个检验绘出表 。

减少 URS 有效短时间性的另一个极其重要考量是而今锌锌诺套石篮的应主要用途。在可重复应主要用途的、所谓的 Dormia 最后，在钢制 URS 的早期应主要用途了不锈钢短时间性套石篮，当然便就应主要用途了常规短时间性套石篮。缺点是高钢制和潜在的创伤短时间性。另一方面，以前的锌锌（锌锌诺）套石篮无内心，极其灵活，可以主要用途 URS软透。此外，套石篮的直径减小到 <1.5Ch，直径的减更少，可以保持小管软透内有一定的冲洗流量。当前新一代的小管软透不仅有着多于 270° 的更大的双侧偏转，而且由于有着更多数量的UV，因此绘出像质量取得有所改善。应主要用途这些内窥透，可以到达大肠盂大肠盏系统的大一小区域 。然而小管软透向前迈出有的一大步是开发计划了带有 CCD 或 CMOS 芯片的数字“尖端芯片”内窥透，如此，显着有所改善的绘出像质量使病变的动手心法病患时间减更少了 30% [46]。与有别于同轴电缆内窥透（8.5 Ch. 与 7.5 Ch; 绘出 9.）来得，一个缺点是机动短时间性稍低，宽度更大。除了主要用途病变病患外，数字软透还可以减少上尿路尿路上皮癌的检验灵敏度 。

绘出 9 同轴电缆与数字小管软透。

直到以前，设备的耐用短时间性始终是小管软透的一个疑问。各种出有版物所报告小管软透可以应主要用途的次数相距甚远很大，这是有关小管软透应主要用途售价中都举足轻重的疑问。由于对维修售价以及对消毒质量的担忧导致了现今常规小管软透的短时间发展。目前低价上有几种带有数字视频芯片的的常规小管软透 。虽然画质和灵活短时间性较好，它们其实还没有人达到有别于软透的系统，尤其是同轴电缆内窥透 。有所不同所医院的售价/收入可能会有所不同，一方面，应主要用途常规小管软透有着短时间可视的占优，另一方面，售价通常高于可重复应主要用途的小管软透。最后但并非最不极其重要的是，不宜考虑产生的环境污染废物。从这个出发点来看，多于一小可重复应主要用途的观点是是非的。

六、极端病患

MET（药物排石法）这个辞汇近来现在在所有手册中都出有现了——基于大量随机数据归纳。大多数循环系统科医生将坦索罗辛与非甾体抗炎药共同应主要用途 。2019年有一项来自英国的多中都心、十分相似的数据归纳，却无法揭示 MET 的任何占优 。这似乎是由于入选病变， 5mm 的顺利完成举荐。

七、卫生保健

而今世界尿石症的死亡率和患病率打算上升。制裁短时间性的病患的频谱打算增大。尿石症是社似乎会和农业系统运行的相当程度负担。死亡率上升的缘故其实是所谓西方世上贫困的习惯上，肥胖症、缺乏运动甚至激素综合征似乎会促进尿病变的转变成。从前，激素疑问与营养不良常是病变聚合的缘故，然而，相关疑问却没有人较好的评量的步骤。虽然在第一次病变惨剧时就提出批评有了卫生保健病变的一般饮食促请，但根据 EAU 手册，循环系统系病变的高危患儿不宜顺利完成两次 24 全程唾液样本顺利完成激素检验。虽然高危病变复发群体定义明确，但几乎没有人任何前提国际标准来预测另一次的病变惨剧。

24 全程唾液利用的疑问十分相似去看牙医。就医以前，也往往需原定刷牙，即使这与现实不符。这同样也适主要用途阳短时间性反不宜。这并不多有代表短时间性，这就是推论24 全程唾液利用始终很艰难的缘故。有较好的证据知道明了消化不良主导作用和一些药学步骤，即通常通过碱物和氢氯噻嗪病患的步骤，对卫生保健结喊石有效。在减更少复发风险方面有着较好的优点。值得注意的是许多病变患儿的激素检验较长时间，而一些非病变者，却揭示异常唾液的结果。

令人沮丧的是，自 1970 20世纪初以来，几乎没有人获取关于尿石症病因数据归纳的实质性知识。然而，很明显，单独的阳短时间性反不宜并不能带进了解尿病变转变成的应当步骤。病变并不是在连续短时间性唾液中都转变成，正如几十年来所假设的那样，病变的化学物质只有唾液中都超过溶度积，才似乎转变成病变。

同样，有关 Randall 棕，揭示了基于大肠磷酸钙钙转化基础上转变成草酸钙病变的中间体；Evans 等人在世上末日之初提出批评有并在大量篇文章中都顺利完成了详细描述，但确诊机制还不很相符。为了再度取得与其他应用领域相同的进展，这里并不需要增大尤其是新科学步骤，如同循环系统学的科学数据归纳步骤。

绘出 10 介入短时间性病变病患进展（慕尼黑医学大学）

八、2020年循环系统病变病患

以前的尿石病患在哪里，它将如何实质性短时间发展？ 绘出 10 揭示了慕尼黑循环系统外科医生大学诊所介入病患病变的实质性短时间发展。如果排泄砾石机的制造商再度不启动应当的改进型，ESWL 的下降其实是不可避免的。新高频铥灯丝现在上市，但正弦波 氰化等离子的引进，即使病变大于 10 毫米，也可以减少 URS 的有效短时间性，并带进 mini-PCNL 的真正竞争对手者。因此，RIRS的 病变疗法很似乎在未有来带进大多数病变的除此以外步骤。另一方面，在可确信的未有来，有关大病变的病患，还没有人替代 PCNL 的选择。

[Looking back on 50 years of stone treatment].[J]. Aktuelle Urologie, 2019, 50(2):157-165.（译文；也结构上应主要用途）